事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA0F452A7D793CA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニターで心電図を監視中の患者で、心電図送信機の電池が切れて送信できず2時間程度心電図の記録ができな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275DDAEE19E74C49
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師により、点滴ラインに薬剤を満たすところまで準備された状態で交代した。 KCLは急速投与により心停止の危...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H550BBAB3DB7E872E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：00頃 夜勤の受け持ち看護師から患者Aの申し送りを受け、日勤帯の受け持ち看護師Aが患者Aの身の回りの医療...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H587A8346416368CA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除細動器の日常点検で行われる自己診断でパドル異常を検出した。パドルと本体との接触が不安定であったため発生した異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96A083AC5AB62948
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＢＧのグラフトを吻合する場面で、アオルタパンチ５ｍｍを出してしまった。アオルタパンチ５ｍｍを執刀医に渡した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA314387235E18AD2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
以前、業者から手術センターに持ち込まれ保管していた商品（体内用結紮クリップ4箱）を、医師から準備するように指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB02366716088F4F7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器を使用中に廃液タンクの許容量を超えて吸引したため、廃液タンクからあふれた廃液が機器内部にある吸引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3FF8FA0D7FBC4B8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管前より呼吸器でNOを使用しており、抜管後カヌラへ変更の指示あり。 抜管時自分は吸引等処置についており、介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6CC2FA0BF04B0B8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で開頭腫瘍摘出術の予定であった。器械出し看護師は、入室前に手術室にて器械展開とセッティングを実施した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6FD985E2342F4D9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
卵巣腫瘍に対して8月2日手術当日であった。手術前の準備に弾性ストッキングが用意されていなかったため、静脈血栓リ...
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