事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C51275407E4E59
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝食後内服のビソプロロール5mgを2.5mgに減量の指示があった。看護師配薬であり、夜勤看護師は内服薬を準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C059919374CBEBB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参続行の指示有り。患者ベッドサイドには「鑑別報告書・持参薬確認表」のみで持参薬の残はなかった。当院処方に切り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3973410CF030E0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性SAHにより、血圧コントロールのためにニカルジピンを使用していた患者。安静度フリーであり、車椅子へ軽介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AD917025B93CA5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・昼に注射しないインスリン注射をに患者に渡してしまい、患者が自己注射してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142E58DF069D7B05
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E807DCF5F251AB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
チェンバー内が0mlになったため他看護師と薬剤をWチェックし、ソルデム6 200mlの中にミオコール1Aを混注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E021FD0E1D4099D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
A様、6歳、女児、睡眠時無呼吸症候群にて両側口蓋扁桃摘出術・アデノイド切除目的で入院の患者様。9月25日9時よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E3402E20FACC5D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。 糖尿病既往で入院前は内服治療されていた。 誤嚥性肺炎のため絶飲食、内服中止となりD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C5B282CB836953B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
娘より持参薬を返してもらっていないと訴えがあり、遅出看護師より当事者に9月21日の昼に手渡したと報告あり。詳細...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DB2DBE8F9E16E2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
K値の上昇がみられた患者に対し、GI療法に追加して、カルチコールとインスリン+50%糖液40ml希釈をIVとの...