事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E021FD0E1D4099D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
A様、6歳、女児、睡眠時無呼吸症候群にて両側口蓋扁桃摘出術・アデノイド切除目的で入院の患者様。9月25日9時よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7288CB182DD4A5FD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中の患者が急性硬膜外血腫を発症し、全身麻酔下で緊急開頭血腫除去術が施行された。 外回り担当看護師は、術前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96A083AC5AB62948
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CABGのグラフトを吻合する場面で、アオルタパンチ5mmを出してしまった。アオルタパンチ5mmを執刀医に渡した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA314387235E18AD2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
以前、業者から手術センターに持ち込まれ保管していた商品(体内用結紮クリップ4箱)を、医師から準備するように指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6CC2FA0BF04B0B8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で開頭腫瘍摘出術の予定であった。器械出し看護師は、入室前に手術室にて器械展開とセッティングを実施した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA2F6E41B30A6F9A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中、3時間後の抗生剤、施行予定時間を白板に記入しているが、13:00と記載されていた。12:20ごろ、麻酔...