事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01287ADD92DF24E4
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
7/24 手術の患者の床頭台の上に採便の袋が置いてあり(後ろ向きで置いていたためラベルはみえなかった)、OPE...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082C6CAA00E0B27F
報告年:2018
事例の概要:輸血
事例の内容
術後2日目。術中出血量が多く、8月14日夜間帯にHR140台まで上昇、血圧70台まで低下し出血性ショックの可能...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E5D83A750CAB56
報告年:2018
事例の概要:その他
事例の内容
透析開始時体重がDWより下回っていることに気づいていたが、除水量の調整を忘れてしまった。 12:10頃リーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F392A7AAEF7561
報告年:2018
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
誤飲
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D76F525D54C66B
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ER当直業務中。 発熱倦怠感を主訴に来院した患者を1年目研修医と診察。 hotline対応も多い時間で、勤務が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2A04D755234F9C
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
2018年8月9日18:30頃、患者様より便培養の検体が取れたと滅菌カップに入った便(1ml程度の水様便)の検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B4A051511CAFA35
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クベースロック未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45A66613FC71F220
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞の患者であり、左上下肢不全麻痺を認め、左上肢は骨折もあり動かせない。右上下肢の自動運動は認めていた。右内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D664F7F216299C2
報告年:2018
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
センサーコールあり、訪室すると点滴自己抜去してベッドサイドに立っている。「せんせー。ほら汚れてる。どうするの」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5017511C456D25FE
報告年:2018
事例の概要:輸血
事例の内容
自己パックのラベル血型記載間違い 低置胎盤にて帝王切開適応になった患者の手術中に、医師から自己血を戻すよう 指...