事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014947B6D78A004B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3:40ごろに患者スケジュールにて指示受けをしていると0時のスルハ゛シリン3g、生食キット100mlの未実施あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020B1A9BA13ACBB0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年9月26日狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。内服1日管理中であった。10月24日当事者は、昼分の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02770B693A3E7E5C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は退院する患者を受け持ち、退院処理を行った。 退院後、転院先から、診療情報提供書にネキシウムの記載があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028018AC4FDD111B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/18のリーダーが患者の10/17の医師記録を確認したところ、「本日でヘパリン終了」と記載してあり、10/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0379EB4D7120FA8B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、消化器内科の処方切れのため主治医へ処方を依頼。処方された内服を確認する際、昼まで内服されていたたトラマー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0502D68B9AA40A0A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師3名、看護助手の4名で夜勤中、1時30分から看護師と看護助手が休憩に入った。休憩中の看護師の受け持ち患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0679715251DAE6B3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内分泌代謝科から処方されている食前薬の投薬を忘れた事象 患者は2型糖尿病の既往があり、内分泌代謝科より血糖測定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B07D29C7ABAFD5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障のため水晶体再建術施行の患者。当事者は手術当日に受け持ちをした。指示簿に「ネオシネジン点眼アレルギーあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077050DCF6D9B091
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息で入院した69歳の女性。アドエアを1日2回8時と18時に、1回2吸入の指示あり実施していた。前日の夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D2112DA1E3735E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルドメット250mgを1回1錠(750mg/日)内服していたが、血圧150〜170台であり、9/5夕分より1...