事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09255E900C0BBBE6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月7日（金）。患者固定具が柔らかい状態であった。 固定具を硬化させるために、吸引器を用いて空気を抜いていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D4ADFF4780FEFC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月22日9時30分頃、おむつ交換をしていた。患者の顔色不良のため、A看護師は、送信機にて酸素飽和度を確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H278F18D34BB67DBF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心拍数70回／分、SpO2値70%〜60%台まで低下した。呼吸状態が改善しないため医師に報告し、バギングするが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6DF6647FDF74B7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性閉塞性肺疾患、気管切開され人工呼吸器管理中の患者。日中と夜間で呼吸器の設定変更を行っていた。（日中は８時か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA6C9A6A944F5DA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの電極（黄色）の装着付近に表皮剥離をみとめたため、心電図モニターの電極を外し観察すると、電極（赤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50648DBF883032F7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
re-MVP(MICS)手術の患者。体位固定時、申し送り看護師Aは患者の左側、入室看護師Bは右側の固定を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67065BDE66D237D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時に持続酸素測定付きの心電図を用意していた。日勤看護師が心電図モニターの装着を行った。その際に心電図モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AF5E94E1443C764
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右網膜剥離右白内障に対して硝子体茎顕微鏡下離断術(網膜付着組織を含む)水晶体再建術（眼内レンズを挿入しない場合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BB2249B3C44C881
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８年１１月１４日に胃のＥＳＤ目的で入院した患者。１１月１５日、手術室にて全身麻酔下により胃のＥＳＤ施行さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E88222BF829928B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８／８／１５（水）に他院医師から、ペースメーカ植え込み患者で基本レート設定が７０に対し、ＨＲが５０台で徐...
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