事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05119A9037A39CB1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中咽頭癌のため抗癌剤治療を行っている患者。毎朝体重測定を行っており、医師より「前日比2Kg増加時は ラシックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09255E900C0BBBE6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月7日(金)。患者固定具が柔らかい状態であった。 固定具を硬化させるために、吸引器を用いて空気を抜いていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B6C77245112375
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者。夕食後の内服チェックのため訪室し、内服薬の殻を患者と確認したところ、メトグルコ2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6E6ECEFD811CE0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
逆血を確認した後、アムルビシンを投与したが、投与後に患者が血管痛を訴えた。その際、刺入部の皮膚障害は見られなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C49AC540A8FBFFF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭に訪室し、寝衣交換の際、右大腿に貼付されていたはずのニュープロバッチ9mg2枚が1枚のみとなっている。医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D30A0D015B519A8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/13よりフェノバール40mgの処方分に加えてフェノバール15mg追加の指示あり。23時に薬、注入剤の内容の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1135D1A268D81799
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵炎に対してガベキサートメシル酸を持続投与していた。刺入部の観察を行うと、刺入部周囲の皮膚に色調不良があり、逆...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H140F6220AC324C35
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
重症経過記録上18時の観察時には異常なしとなっている。21時の観察時に患者が疼痛を訴え、末梢静脈路留置部を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BF8A99128CAB71
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの抗生剤がないことに気づく。転棟前の病棟に連絡し、持ってきてもらう。他病棟のスタッフから1日分の点滴を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16D4ADFF4780FEFC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月22日9時30分頃、おむつ交換をしていた。患者の顔色不良のため、A看護師は、送信機にて酸素飽和度を確認した...