事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002F2769CF473A32
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
薬物中毒で救急搬送された患者。意識障害、呼吸状態悪化があるため救急外来にて気管挿管を行った。挿管後、医師が人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014947B6D78A004B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3:40ごろに患者スケジュールにて指示受けをしていると0時のスルハ゛シリン3g、生食キット100mlの未実施あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DF58ACA86E115E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時間外緊急でPCPS装着中にバイパス術を受けた患者。緊急手術のため看護師,麻酔科医,外科医,臨床工学技士,内科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020B1A9BA13ACBB0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年9月26日狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。内服1日管理中であった。10月24日当事者は、昼分の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02770B693A3E7E5C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は退院する患者を受け持ち、退院処理を行った。 退院後、転院先から、診療情報提供書にネキシウムの記載があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028018AC4FDD111B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/18のリーダーが患者の10/17の医師記録を確認したところ、「本日でヘパリン終了」と記載してあり、10/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BA1CED1F4E7D87
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症筋無力症で入院していた患者。午前中にNPPV3時間離脱していたところCO2ナルコーシスになったため、11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037525C21211DB4D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/13肺炎にて入院後、急変し心停止・ROSC後の患者。8/13ICU入室後よりアークティックサン使用し36....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0379EB4D7120FA8B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、消化器内科の処方切れのため主治医へ処方を依頼。処方された内服を確認する際、昼まで内服されていたたトラマー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04377D82FFCA6FC7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミケルナ配合点眼液を調剤するべきところをミケランLA2%を調剤してしまった。