事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00022AACCF3DF913
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/11の8時頃持続の点滴（ソルデム３A)を60ml/ｈで夜勤が交換する。10時に60ml/ｈで滴下しているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062E35111A87F86B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の17歳、患者。 11/22、午後に耳鼻科診察のため出棟していた。その際、呼吸器を持ち、出棟し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H141787672EAD7145
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
神経内科でPT-INRコントロール中の患者様のワーファリンの処方を3mgから2mgに減量していたが、カルテ上で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17342F8963A5FFF2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９月２０日退院前診察時、退院処方（アズノール軟膏）が追加となった。 追加処方になったことが、歯科衛生士に主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H184A0C906A534E73
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV抜去前に末梢ラインを追加で1本とり、ミルリノンとプレセデックスを移し替えるよう指示を受けた。左上肢にソルデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187B0A81B8C9C78C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤受け持ち看護師よりダブルチェック依頼され施行、パントールの指示が「メインに1Aずつ混注」との指示を見落とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2241E60851C9B454
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は9月5日に転院された。退院前に転院先で使用してもらう内服やインスリンを家族に渡した。後日、別の用事で冷所...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D782351E0C94E9F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師介助補助者より、診察終了後の基本表を渡されニューモバックスの投与を依頼される。 パソコン内で摂取許可の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DA16F6F24BF3E30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検薬時、エルネオパNF １号1500ｍLの処方のところ、1,000mLの規格のものが調剤されていたが、間違いに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41B5A53C485144D5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/13（木）16：30頃、夜勤者より内服が未投与とのことでケースごと内服薬を渡される。指示書はチェック済みで...
▲
page
top