事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01600C9BFDA5E94A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性腎不全で入院中の患者。肺胞出血により呼吸状態の悪化があり人工呼吸器管理をしている。11月27日23時頃より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D30A0D015B519A8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/13よりフェノバール40mgの処方分に加えてフェノバール15mg追加の指示あり。23時に薬、注入剤の内容の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE24E7C6BBED0C2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時16分、20時20分、ポンプで低分子デキストランL注が20ml/hで投与されているのを確認。20時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E38FD5934487D1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
平成30年10月29日手術予定であった患者に麻酔導入後、綿棒で耳垢除去後に鼓膜温計を挿入。その後、他の方法で体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10F53EC3F90139A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
BDG術後、蘇生後脳症の男児。22時にチラジンの内服があり準備をしたが、前日より60μから30μ量が変更になっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1199EB7CE91AACC9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/22 ピコスルファートの処方確認。内服自己管理しているが、眠前投与のためナース管理と思い屯用薬に保管。翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H120DC7BFCAF6B26A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ESS手術後。23時頭痛あり。看護師二人で医師の指示簿確認しカロナール1錠内服。その後痛み軽減。朝型痛み強くな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H167AA76576F5558A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方薬(オルメサルタン、アムロジピン、ファモチジン、セイブル、ビタバスタチンカルシウム)が11/22朝分か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H172C8F220FCF20CE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直医より、本日のベガモックス投与後にタリビット眼軟膏投与の口頭指示あり。患者は就寝し始めていたため、処置室の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H176A489A26288A68
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CPA蘇生後でICU入室された患者。ERで、抗生剤と抗てんかん薬(イーケプラ500mg)を投与された状態でIC...