事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABCA16DE784BD35
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
初めての業務により全体的に業務が遅れており、焦っていた。その中で、緊急入院となった患者を、初めて長日勤で持った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C3DF552CB87E0EB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月26日寝前からアトロピン点眼が1日1回で開始となる患者。薬袋とカルテでリーダー看護師と受け持ち看護師はダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8A1A68AB8A5611
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・準夜帯での入院患者にタケプロン静注を投与し忘れた。(9月11日の事象)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D088DCE0588F7FB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性虫垂炎で緊急手術を行なった。手術中、アセリオ(アセトアミノフェン)1000mgを19:33から約30分かけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F291178777A90B0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・生食45ml、オキファスト10mg 3Aグで全量48mlを1.0ml/Hで投与の指示を生食50ml、オキファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H132A55E076F2C85E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産のためマグセント・ソルデム3A投与中の患者。 6/19日勤・長日勤で受け持っており、マグセント5ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H140F6220AC324C35
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
重症経過記録上18時の観察時には異常なしとなっている。21時の観察時に患者が疼痛を訴え、末梢静脈路留置部を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1702F93FA0505DE0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/1 14:00‐ソルアセトF1000ml+フルオロウラシル1195mgCVPより投与中。 21:30頃 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F05A56C4AB6999
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で更新予定の点滴準備を行っていた。自分の担当患者のダブルチェックを看護師Aに依頼した。その後、当該患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B3380746176EF4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/19眠前のインスリンを投与後、指示簿を確認時に指示受けしていないインスリンスケールの変更指示があることを...