事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
179件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01DF58ACA86E115E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
時間外緊急でPCPS装着中にバイパス術を受けた患者。緊急手術のため看護師，麻酔科医，外科医，臨床工学技士，内科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037525C21211DB4D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８／１３肺炎にて入院後、急変し心停止・ＲＯＳＣ後の患者。８／１３ＩＣＵ入室後よりアークティックサン使用し３６．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063A439093AA46F5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/8夕食後、本人に夕食後薬を内服したか確認すると「間違えて朝分の薬も飲んでしまった」と報告あり。夕食後薬はフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0679715251DAE6B3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内分泌代謝科から処方されている食前薬の投薬を忘れた事象 患者は２型糖尿病の既往があり、内分泌代謝科より血糖測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H077050DCF6D9B091
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支喘息で入院した69歳の女性。アドエアを1日2回8時と18時に、1回2吸入の指示あり実施していた。前日の夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07965A65D9F82CEB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0934D18CCC24E56B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前薬（コレバインミニ）の配薬を忘れており、日勤帯の看護師の指摘により、内服忘れが発覚した。医師に報告し、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B6C77245112375
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者。夕食後の内服チェックのため訪室し、内服薬の殻を患者と確認したところ、メトグルコ2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4A457E80B09C3C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
名前を名乗って復唱した。手に取った薬袋が患者のものであると思い込み配薬した。患者からは「薬が変わったのか」と聞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB08559E85F00E2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳転移により短期記憶障害のある患者で、内服カレンダーを使用し内服薬の自己管理を行っていた。夕食後薬の配薬時には...
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