事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0097DE1B2146E315
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ENPD留置後、帰室時ビーフリード輸液500mlが指示通り落ちていた。帰室時、全身状態観察後1時間後再度訪室し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0379EB4D7120FA8B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、消化器内科の処方切れのため主治医へ処方を依頼。処方された内服を確認する際、昼まで内服されていたたトラマー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045EA6F474AD9852
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/1の鼻培養でMRSA(+)あり。8/3バクトロバン処方されたが、物はNICCUに届かず、フロアに置いてあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05119A9037A39CB1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中咽頭癌のため抗癌剤治療を行っている患者。毎朝体重測定を行っており、医師より「前日比2Kg増加時は ラシックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05707FBAAE3EFE19
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DVT予防のため弾性ストッキング使用中の患者A。患者Aはやせ形であり弾性ストッキングのサイズSを使用していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06122A474D807B99
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の22時よりAPD開始予定の患者に17時ごろAPDのプライミングを行った。 その際、28日(金)の棚のとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079BC9DBA238FCB0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の内服薬の処方指示が遅くなったため、夕食後からの内服の指示がわからなかった。指示が出るまでは、持参薬を預か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D712788D2E7627
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右乳癌、髄膜播種で入院している患者。転入時より内服薬は自己管理していた。12時30分に昼分内服確認にいき、本人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A70FC75F0767A5A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生後0日の児、呼吸障害がありサーボI使用開始となった。呼吸器設定は医師が指示を出し、臨床工学士が設定を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5591BF612F895F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日直中、翌日使用分のタゾピペ配合静注用4.5g+生食2ポート×3回分をダブルチェックをして払いだした。翌日、病...