事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002F2769CF473A32
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
薬物中毒で救急搬送された患者。意識障害、呼吸状態悪化があるため救急外来にて気管挿管を行った。挿管後、医師が人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0106C1BC768A953A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚部エコー出棟の連絡が入り、移動用のストレッチャーに患者を移乗した。酸素化が悪く、カニュラ2/Lで行っていた患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02770B693A3E7E5C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は退院する患者を受け持ち、退院処理を行った。 退院後、転院先から、診療情報提供書にネキシウムの記載があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D1180849ED5920
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。10時に抗生剤投与があったが、業務が重なり、自分では投与が不可能と判断。他看護師へ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0394E28411FA723C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
単位違い調剤払い出し
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04377D82FFCA6FC7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミケルナ配合点眼液を調剤するべきところをミケランLA2%を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0449D2557988096D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を自己管理している患者であった。しかし、自己管理の処方箋の中に、看護師管理の処方箋が混ざっていた。それに気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04633627987AB3C4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・フットポンプを付け忘れてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047CCA8AA2891B98
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室で創部の処置をしている際に、サーフローの内筒が内部に収納された状態で状態でベッド上に置いた。処置終了後に片...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F670E8BA630D1F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時からイントラリポス輸液20% 100mLを投与開始。4時間かけてゆっくり落ちるように調整していた。その後...