事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
321件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01287ADD92DF24E4
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
7／24 手術の患者の床頭台の上に採便の袋が置いてあり（後ろ向きで置いていたためラベルはみえなかった）、ＯＰＥ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CAB5D98D4FA468
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服の切り替え前日(金曜日)、内服の処方確認を夜勤担当看護師が確認。その際に切り替え前のウプトラビ(朝・夕内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EE93A7C85AD33A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回路の抗凝固薬コアヒビターが準備・セッティングされていないまま治療開始し、ファーストチェック者とセカンドチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0226C8454145A492
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0251E53C80C4FCE0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路プライミング時に回路クランプの閉め忘れを点検時に発見することが出来ずスルーしてしまった。 透析開始時ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028018AC4FDD111B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／18のリーダーが患者の10／17の医師記録を確認したところ、「本日でヘパリン終了」と記載してあり、10／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C51275407E4E59
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝食後内服のビソプロロール5mgを2.5mgに減量の指示があった。看護師配薬であり、夜勤看護師は内服薬を準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033D04EF4A1E7CAE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
EVER術後の患者。術後、内服薬は院内処方へ切り替わり、看護師管理。前日、転入後に術前に内服していた持参薬を本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043E97084C47E809
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年8月3日に心房細動に対しABLを施行された患者。入院時より24時間、心電図モニター監視のもと入院され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0592917346F77EB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
連日手術件数が多く緊急手術もあり、さらに術式の変更など煩雑な状況が続いていて、手術遂行のために、器械室担当看護...
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