事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7D883D7DD5E570
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の経管栄養を開始時に他の患者の内服薬を投与したが、他の看護師がすぐに気づき、1/3程度入ったときであり、すべ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126681A40F5922C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15日3：30に深夜分の点滴作成時、冷所保存薬を取り出すため冷蔵庫を開ける。点滴バットが入っており、中身を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA962CCA61B72E8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時翌日の点滴が未オーダーだった。担当医術後に病棟へ来るも、業務が忙しく伝え忘れてしまい、点滴交換の際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D06CE22BEC4BC30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後にスインプロイクの内服があったが、２１〜２６日まで未投与であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58595F93008B7C35
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61A149422E37A4C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴＧモニターの記録忘れ（レコーダーボタンの押し忘れ）。陣発入院の患者に入院後ＣＴＧモニターを装着した。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H646D28502A43E7FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5：30頃付き添っていた家族から患者が痛がっているとナースコールがあった。看護師は疼痛時の指示を実施しようと手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69E3BF38FC11A75E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘルペス脳炎治療中の患者。ビソノテープは１日１枚、１６時に張り替えを行っている。８／１１の５：００に患者の体位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C577DACCBDA7502
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続点滴が左上腕に末梢ルート挿入中でソリタＴ1 500mlを20．8ml／Hで投与していた。受け持ち看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DCA4ADD61B41710
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺MAC症に対して9/7から3剤併用療法施行している。高体温持続していたため、内服薬は看護師管理とし、毎食前に...
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