事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0502D68B9AA40A0A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師3名、看護助手の4名で夜勤中、1時30分から看護師と看護助手が休憩に入った。休憩中の看護師の受け持ち患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0823C946B96FC5ED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎のため入院の方。22時にガベキサートメシル酸塩〈100mg〉注射用3瓶+5%大塚糖液50mlを166m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A565BC55C574E2C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞にて入室中の患者。発熱を繰り返しており、炎症所見も高値な状態であるという理解はしていた。勤務開始時の情...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E33A9F40BBDA2FA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/5退院予定の患者の退院時処方を確認していたところ、9/30‐中止になっていたトラゼンタが退院時ボックスに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1827EF48E99D7BAE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/1 22:00のスルバシリン3g1瓶+生食100mlが投与されていないことに気づく。他看護師と相談し、9/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AB04D256A7AE048
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月28日のロング日勤から引き継いだ際には、点滴本体の流量は10ml/hであった。29日3時にソルデム1 50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3155A7BFBDCA767F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボルタレン禁忌の患者に疼痛時ロピオンを点滴した。(9月27日の事象)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H330F09691BCB4254
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜で、頚椎前方後方固定術のベッド作成でベッドマットを外して作成しなければいけなかったが、ベッドマットをつけた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E70550A8B6B44AB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C39757EB3E110B2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎のため入院の方。既往にパーキンソン病あり。22時にドパストン25mg・10ml 2A+テルモ生食10...