事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014947B6D78A004B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3：40ごろに患者スケジュールにて指示受けをしていると0時のスルハ゛シリン3ｇ、生食キット100mlの未実施あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02415BE9D8C19FD1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 9/1816：12カルテ記載
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026374D4CF25057D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/2深夜帯のスタッフより、CHDF用の5％ブドウ糖液の量が多いのではないかと指摘あり。 5％ブドウ糖液250...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DBCCF4DA22D772
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースコールあり、訪室すると化学療法の8/9のソルデム3A輸液が終了しており、逆血が起こっている状態であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100A493A28D18218
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・薬袋の投薬錠数の記載間違いに気がついた（6月30日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E3585F553C919A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺癌ターミナルであり転院調整中の患者。不穏の対応についてこころの医療センターが介入していた。１：００ごろ離...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173D9BD844EC26FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00にソルデム3A500ml、ヘパリンNa注（10ml）7ml、ノボリンR注2単位の持続点滴を注入時間1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19F3D08C9B44DCE6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜リーダーで、勤務始めに当日分のワークシートを確認していた。プレビューでは注射オーダーがあったが、ファイルに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H278F18D34BB67DBF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心拍数70回／分、SpO2値70%〜60%台まで低下した。呼吸状態が改善しないため医師に報告し、バギングするが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280604BE1428BDFB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9月1日0時45分、準夜帯から深夜帯への申し送りの際にプレセデックスが禁止であるにもかかわらず投与されているこ...
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