事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002F2769CF473A32
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
薬物中毒で救急搬送された患者。意識障害、呼吸状態悪化があるため救急外来にて気管挿管を行った。挿管後、医師が人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CAB5D98D4FA468
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服の切り替え前日(金曜日)、内服の処方確認を夜勤担当看護師が確認。その際に切り替え前のウプトラビ(朝・夕内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033D04EF4A1E7CAE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
EVER術後の患者。術後、内服薬は院内処方へ切り替わり、看護師管理。前日、転入後に術前に内服していた持参薬を本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05707FBAAE3EFE19
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DVT予防のため弾性ストッキング使用中の患者A。患者Aはやせ形であり弾性ストッキングのサイズSを使用していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063A439093AA46F5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/8夕食後、本人に夕食後薬を内服したか確認すると「間違えて朝分の薬も飲んでしまった」と報告あり。夕食後薬はフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0823C946B96FC5ED
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎のため入院の方。22時にガベキサートメシル酸塩〈100mg〉注射用3瓶+5%大塚糖液50mlを166m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1064AD20E308C687
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・除水設定間違いによる除水引き残し(8月6日の事象)(No.6696 No.6704と同一事例)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107E4F4C41273F7F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量】間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1199EB7CE91AACC9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/22 ピコスルファートの処方確認。内服自己管理しているが、眠前投与のためナース管理と思い屯用薬に保管。翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E93963EA3F4992
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTEPHに対してPEA後4日目の患者。ヘパリンを0.6ml/hで持続投与中。日勤者はヒューマリンRの流量を変...