事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
310件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001D8DB386730E2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日から食事開始予定であったが、インスリンの指示は固定打ちと食事量スケールがあった。食事スケールの欄には『食事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0097DE1B2146E315
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＮＰＤ留置後、帰室時ビーフリード輸液５００ｍｌが指示通り落ちていた。帰室時、全身状態観察後１時間後再度訪室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014947B6D78A004B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3：40ごろに患者スケジュールにて指示受けをしていると0時のスルハ゛シリン3ｇ、生食キット100mlの未実施あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026374D4CF25057D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/2深夜帯のスタッフより、CHDF用の5％ブドウ糖液の量が多いのではないかと指摘あり。 5％ブドウ糖液250...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028018AC4FDD111B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／18のリーダーが患者の10／17の医師記録を確認したところ、「本日でヘパリン終了」と記載してあり、10／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BA1CED1F4E7D87
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症筋無力症で入院していた患者。午前中にＮＰＰＶ３時間離脱していたところＣＯ２ナルコーシスになったため、１１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D7D8A4FDC23F9B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始約２時間後に、麻酔器にフィルターがついていない状態で手術が行われていると器械出し看護師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A0C0A512393172
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月22日15時頃、応援業務にて超音波室の造影検査を実施した。造影エコー検査は2件連続して実施となり、1件目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05DB24A753745843
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上腕部にPICC挿入を行う目的で駆血帯を患者に使用した。PICC挿入の手技中は患者の、右上腕部に駆血帯が常に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06122A474D807B99
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の22時よりAPD開始予定の患者に17時ごろAPDのプライミングを行った。 その際、28日（金）の棚のとこ...
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