事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
317件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00022AACCF3DF913
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/11の8時頃持続の点滴（ソルデム３A)を60ml/ｈで夜勤が交換する。10時に60ml/ｈで滴下しているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EE93A7C85AD33A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回路の抗凝固薬コアヒビターが準備・セッティングされていないまま治療開始し、ファーストチェック者とセカンドチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020B1A9BA13ACBB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１８年９月２６日狭心症に対し冠動脈バイパス術を施行。内服１日管理中であった。１０月２４日当事者は、昼分の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02415BE9D8C19FD1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 9/1816：12カルテ記載
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0251E53C80C4FCE0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路プライミング時に回路クランプの閉め忘れを点検時に発見することが出来ずスルーしてしまった。 透析開始時ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D1180849ED5920
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。10時に抗生剤投与があったが、業務が重なり、自分では投与が不可能と判断。他看護師へ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B99249DA6DDB42
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05119A9037A39CB1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中咽頭癌のため抗癌剤治療を行っている患者。毎朝体重測定を行っており、医師より「前日比2Kg増加時は ラシックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064714596361DEF9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時頃、血糖測定にチームナースが血糖測定に回った。 その際、患者Aは検査に呼ばれ、外来に降りていたため測定出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0661AA9C0E47AE2E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月１日 肺炎にて入院、抗生剤治療開始。ＴＡＺ／ＰＩＰＣ「１瓶（４．５ｇ）」でオーダーするところを、誤って「１...
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