事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00307CC251F6FED1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6階東病棟に8階東病棟の患者様の輸液類が小型搬送器で配送されてきた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0106C1BC768A953A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚部エコー出棟の連絡が入り、移動用のストレッチャーに患者を移乗した。酸素化が悪く、カニュラ2/Lで行っていた患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01287ADD92DF24E4
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
7/24 手術の患者の床頭台の上に採便の袋が置いてあり(後ろ向きで置いていたためラベルはみえなかった)、OPE...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01600C9BFDA5E94A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性腎不全で入院中の患者。肺胞出血により呼吸状態の悪化があり人工呼吸器管理をしている。11月27日23時頃より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DF58ACA86E115E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時間外緊急でPCPS装着中にバイパス術を受けた患者。緊急手術のため看護師,麻酔科医,外科医,臨床工学技士,内科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0226C8454145A492
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は肝膵内科と泌尿器科から内服が処方されており、入院時から主科の医師により全て院内処方へ変更されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C51275407E4E59
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日朝食後内服のビソプロロール5mgを2.5mgに減量の指示があった。看護師配薬であり、夜勤看護師は内服薬を準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037525C21211DB4D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/13肺炎にて入院後、急変し心停止・ROSC後の患者。8/13ICU入室後よりアークティックサン使用し36....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0394E28411FA723C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
単位違い調剤払い出し
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04377D82FFCA6FC7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミケルナ配合点眼液を調剤するべきところをミケランLA2%を調剤してしまった。