事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00363219FC3D02AD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時40分、他患者の対応中に血糖値が107mg/dlと患者から報告を受けた。7時50分、配膳車での配膳が終了し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047CCA8AA2891B98
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室で創部の処置をしている際に、サーフローの内筒が内部に収納された状態で状態でベッド上に置いた。処置終了後に片...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0548D8D143C42880
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/23の朝からイーケプラ錠500mgの内服が開始となる患者。同日の夕食後から内服予定であるツムラ17五苓散も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5591BF612F895F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日直中、翌日使用分のタゾピペ配合静注用4.5g+生食2ポート×3回分をダブルチェックをして払いだした。翌日、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E05C5EAADDDF506
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PH精査入院の患者。12時頃ラシックス内服薬の中止指示と、実施入力中止指示が入っていたが、TODOと実施画面を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7D883D7DD5E570
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の経管栄養を開始時に他の患者の内服薬を投与したが、他の看護師がすぐに気づき、1/3程度入ったときであり、すべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F291178777A90B0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・生食45ml、オキファスト10mg 3Aグで全量48mlを1.0ml/Hで投与の指示を生食50ml、オキファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FAF5197595DAF4E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・薬の過剰投与(6月5日の事象)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100A493A28D18218
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
・薬袋の投薬錠数の記載間違いに気がついた(6月30日の事象)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10F53EC3F90139A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
BDG術後、蘇生後脳症の男児。22時にチラジンの内服があり準備をしたが、前日より60μから30μ量が変更になっ...