事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF157628E3795498
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶポートから化学療法施行中の患者。前投薬のデキサート、ナゼア入りの生理食塩液の側管点滴の接続がされておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF116731D7DF5146B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休薬指示の薬剤が３種あり、そのうちの２種が２／１０より休薬、残り１種が２／１８より休薬の予定であった。 各書面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB02D379485A77871
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で化学療法（キイトルーダ）を受けた患者がいた。 キイトルーダの点滴が終了後に生理食塩水を流し、それがすべて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA706B357CACF1CC6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰に投与したが、気道確保し数分経過観察した上で、意識が戻った。 NPPV管理下にあり胸郭の挙上は継続して見ら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB68ACE8C2958B385
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1月31日朝、8：30お迎えで転院された患者。当院に入院中からアクセラスの治療をし、転院先でも継続の指示があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7FE545A3536C24
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法を施行する患者の前投薬の内服を忘れた。前投薬投与後、治療直前に患者からの問いかけにて発覚した。その時点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2340F6946AD3C984
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フォルテオ皮下注キット６００μｇが２キット処方されていたが、１キットしか取り揃えていなかったため、患者から１キ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD096381E06826A08
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、レミケード1クールDay43投与日。 「体重が変わっているのにレミケードの投与量が毎回同じなのは間違って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78D99AB485ED79B3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、８月１７日に集学センターで化学療法の点滴を受けた。当日集学センターで制吐剤であるイメンド１２５ｍｇを服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA88219325265B0F0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日本向けの投与方法であるｍＦＯＬＦＩＲＩＮＯＸ療法にて、急速投与の５?ＦＵを投与なしにて行っていた。７サイクル...
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