事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007526667FAC6708
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リスクラウンド時、酸素コルベンと酸素カヌラとの接続部が屈曲しているところを発見。患者に聞くと、酸素が流れていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009D37417D478B37
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中アラームあり。訪室すると患者が座位になっておりアラーム解除。大丈夫か確認すると「大丈夫だよ」と返答あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0765824821001A6C
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
この日の透析の体重増加量が2．6ｋｇで３時間透析であった。総除水量が２８００ｍＬに自動設定され、時間除水が９３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD06F05A36B3DB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気泡の警報で運転が停止したままで、血液ポンプのみ作動しており。発見時まで約1時間30分ほど透析が行えていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1016C5D007500FAF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日処方日で、処方箋を担当看護師が本人のベットへ配布したが、配布時の名前確認を怠ってしまい、他の患者の処方箋が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FE86F04DD46E0E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室にて、透析終了時に透析回路より注射指示のあったマキサカルシトール５μｇを注射せずに透析を終了し、カニュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20EF2507DAACD822
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・DRY-01の現在時刻と表示時刻のずれにより、18日午前の透析開始時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22215590F89545DE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手動設定の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2744622063C999BD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液透析中、11：00にアイケア点眼液の投与を希望し看護師が点眼している。看護師が点眼投与の際、オーバーテーブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F33213EE30DAEA9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院で透析を週３回、４時間ずつ行っていた。開始より低血圧が見られ、除水速度０．４５→０．２→０．４Ｌ／ｈと調整...
▲
page
top