事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4056894637ADDB08
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
医師から患者Aの前回の検査画像が違うと指摘があり、別の患者Bの数年前の検査画像を登録していたことが分かった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H228479389C44C85F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時半、第3CT室にて肝臓内科依頼の腹部4phase造影検査を行う予定であった。オムニパーク150mLのシリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB26B19731BE718F2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICD患者においてCT検査でもICD患者植え込み部分へのX線照射は誤作動を起こすので危険である。今回、検査依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B8DF897989E545F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳転移検索のための造影MRI施行時、ガドビストを投与する予定だったが、間違ってプリモビストが投与された。投与後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD228CC2083B2F79D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
X線装置が上手く作動せず 再起動をして復旧を試みたが 再起動が上手く出来なかった。 患者は、アナログ側テレビ装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78C775C1B14D47DD
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカ留置患者であったが、電子カルテの医療機器の植え込みについて患者プロファイルの所定欄に登録されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3883B2D89F79CB98
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児循環器科の緊急カテーテル検査中、AVブロックが出現し血圧・HR低下にて心臓マッサージ開始。ボスミン0.1と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF320610A92C8C1AB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭部造影MRI撮影の予定でMRI室入室。造影の際、ガドビスト投与予定だったが、プリモビストを静注した。静注し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DD3684BEC36A425
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部撮影をしようとして、上肢固定用の装具を外そうとしたところバックル(アタッチメント?)が破損してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE294D350D5D4DAE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CoronaryCTA撮影のため静脈ルートを確保し、ニトロ舌下投与、βブロッカーiv後、造影剤を注入して撮影を...