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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239B5291CF34F33B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月2日10時頃救急外来にて患者対応中、4歳男児の採血と注射オーダーを医師から口頭指示で受け、他看護師が行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H268B0D4373F4F5BC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折疑いで救急搬送されてきた99歳の患者に対して、研修医がボルタレンサポ50mgの処方を行った。他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2905AC65367C334E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸困難で救急搬送された患者に、リザーバーマスクが使用されていた。血ガスの結果で酸素マスク5Lに変更した。 5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5257FDAE1B90E1BE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭痛で来院されと頭部CTを撮影したところ被殻出血があったため処置室に移動しモニタリングをしていた方。 血圧が1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H557FFACD42069715
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来の日直勤務。患者は8:30頃に救急外来受診。診察後、採血・点滴と培養検査(喀痰・静脈血・中間尿)と心電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84EC80130D175913
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖にて救急外来で処置をしていた患者に、セフトリアキソンの点滴を指示され、準備していた。指さし呼称を施行して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CA4F362B195CB5F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月19日7時頃、救急外来処置室2に患者が搬送された。当直帯の研修医2年目2人(自分含む)1年目1人と看護師数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6AB6585FCACA993
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急処置室にて研修医からカルバゾクロムスルホン酸ナトリウム投与の指示があり、指示通りに投与をした。投与後に当該...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD312350EAA83155B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下血を主訴に来院された患者が貧血進行あり、SPO2値も低く経鼻酸素2L投与開始されていた。 当事者は、出勤した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD89B1CEDFF07379B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
同僚がラピアクタの準備をしており、投与流量について計算していた。ラピアクタは15分以上で行くんですよね?15分...