事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02043FDE3DA225F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧高値でニカルジピンを開始した。ニカルジピンルートのクレンメが閉じており、約10分間投与されずにいた。他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ACB39EB9057776
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重10kgの小児に対してアセトアミノフェン0.5gが必要なところ0.1gのみ処方してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE38BE229F99AAF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月15日1時32分、患者は心不全・狭心症に対する精査・加療目的で当院へ転院搬送された。転院時、患者は挿管され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F9644FB98474D1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時30分、主治医より9時34分に撮影した12誘導心電図の波形を見て四肢誘導の左右が逆であると指摘あり。当事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20650C35BFF41938
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
CT施行後画像を確認し、CTから帰ってきてからリカバリーに移動しようとした。 再度画像を見直したところ、フリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2161379AAD7D85B8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上肢切創の鎮痛のために処方したアセトアミノフェン200mgが1回量2錠のところ、倍の4錠で処方を出していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2345FA05995BE1F0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月16日15時頃、心窩部痛を訴える患者に医師がアセリオのオーダーを出した。医師から口頭指示でアセリオを投与す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28F711391820E2D3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
搬送直後、採血、点滴注射の口頭指示あり。ソルアセトF500mLにテルペラン1A+メイロン2Aを混注の指示を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C8EFC7CDB94EC4C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボルタレンサポ50mgを処方しようとしたところ、誤って25mgの処方を出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H327C6C1EF6DEE63E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
成人のインフルエンザに対して、カロナール錠を処方しようとした際に、履歴上のカロナール細粒を選択し、そのまま確定...