事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26A9D5CFE8F173B9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
H.30.1.1小児当番診療中、アストリックドライシロップが1.5g4×5日分(20包)で処方されているところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7269722B2C737B9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肺癌でアブラキサン+カルボプラチンの外来化学療法を行っている。アブラキサンは単独投与が必要な薬剤で、投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB31A2A4BB5287BF4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/23 CF予定の患者。 医師からの鎮痙剤はスポラミンの指示であった。しかし、緑内障の既往があったためグルカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003B4C7CD3A88AE7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/30に下部消化管検査を受けられる患者。問診票で確認時、「緑内障もしくは眼圧が高い」の項目に「はい」と記載が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H197A1C5C352A651D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
盲腸癌により化学療法中の患者(血管痛対策SOX+アバスチン)13:04に投与順5のオキサリプラチンの投与を開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29B3BA25C2F9D10A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日本脳炎ワクチンを投与するため0.7mLの注射用水で溶解しようとした。溶解時、シリンジと針の接続部が外れ、注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C45FEC71E29F486
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
パクリタキセル、カルボプラチンのレジメンの患者。取り揃えで、ラベル出しを行っていた。前投薬を準備する際、注射ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAB595A98716FA7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法中の患者。アバスチンが終了し、最後のイリノテカンの調剤が出来たため患者サイドに持参。開始しようとしたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75D6889CA33C715B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅酸素療法中で定期受診、化学療法予定で来院。酸素ボンベを院内の酸素ボンベに交換する際、元栓が開いていると思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3EA95F9F9145856
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/20CFを受ける患者。 問診票で、緑内障の既往あったが、禁忌薬剤であるスポラミンがオーダーされていた。 担...