事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C7BC8549F2FC1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT3・200mL点滴静注の指示あり。ボトルを内科処置室で準備した。準備したのは、YDソリタT1・20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11629534F0C702CD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中央処置室で定期のフェソロデックス筋肉注射の依頼があった。ベッドにうつ伏せになってもらい、両臀部に23Gの注射...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8444F599FE71D5AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察終了後、内科処置室へ注射の処置に来室。指示を確認するとネスプ30mgの皮下注射とブドウ糖50%20mLを2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H349CF88201364A64
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にヒュミラ皮下注シリンジ80mg1シリンジ皮下注射の指示があったが、誤って40mgシリンジを準備した。他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC7393839183499C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、4/16入退院支援室で薬剤師の説明を受けたが、内服している薬を全て持参されておらず、帰宅後に電話で報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F60B2B9E65C6736
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
イソゾールを準備する際に濃度を誤って作成してしまった。CT室で医師が投与する前に気づき発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9016289E17BD9C0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は通常、12:20から12:25の間に来院しているため、当日も来院するものと思っていた。点滴を調剤(ビーフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8B1C23E317B8D12
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管確保の際、点滴ボトルをしっかり確認せずに生食での血管確保と思い込み、ゆっくり滴下開始しその場を離れた。 3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F5FE49960C9C90D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の点滴処置室で点滴を終えて泌尿器外来に戻って来たら、処置台の上に注射伝票と注射が並んでいた。ダブルチェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90A1224C15B4F55F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルギニン負荷試験の為、9時10分よりルート確保され負荷試験前の採血を行い、アルギニン輸液を100mL/hにて...