事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1482C0823F7F4160
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析指示変更が不十分で抗凝固薬の初回量が自動で注入されなかった。 透析開始時の手順の【初回量の自動注入実施を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2059E082BF8141F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時にコアヒビターのセッティングを介助者と確認した。 穿刺後、抗凝固薬注入ラインのクランプを開放し忘れ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F17173BD70EEB41
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェルムカプセル100mg７カプセルが処方されていた。間違えて１４カプセル調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45FB0E8A4FF29899
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食量が６割未満だったため、インスリンを投与する際、医師の指示コメントには主食６割未満〜３割以上はヒューマログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5041A78F8E33563F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2018年5月7日12時5分頃、透析機付近に水漏れあり、ダイアライザーとカプラの接続部より透析液が漏れているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H801656E26679583C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと自宅でもうつ病の薬を自己管理で内服していた。術後も、本人管理で内服出来ると考えA管理とした。本日（術後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F5B62A1E3C354F4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
毎朝透析室では、患者が透析する透析用機器の準備を行う。 前日にダイアライザを準備して回路を組み、翌朝（透析当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB04B7A7FEE759C1F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後のため抗凝固薬が低分子ヘパリンからナファモスタット・メシル酸塩に変更となった。 医師は透析装置の初回投与自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4A0CD286CC0619D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日11時39分に血圧低下傾向の患者の自動血圧計測時間の間隔を60分から30分へ変更した。その際、自動計測スイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED5BB6DB99F5C188
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤室にて退院処方にお薬手帳シールが添付されていなかったが気付かず、お薬手帳シールを渡さずに退院となった。その...
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