事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2059E082BF8141F2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時にコアヒビターのセッティングを介助者と確認した。 穿刺後、抗凝固薬注入ラインのクランプを開放し忘れ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H801656E26679583C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと自宅でもうつ病の薬を自己管理で内服していた。術後も、本人管理で内服出来ると考えA管理とした。本日（術後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD154194C68236B1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時、配薬ケースに入っていたデカドロン（6／1昼食後分）・TS‐1（6／1夕食後分、6／2朝食後分）渡し忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4A0CD286CC0619D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日11時39分に血圧低下傾向の患者の自動血圧計測時間の間隔を60分から30分へ変更した。その際、自動計測スイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F17173BD70EEB41
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェルムカプセル100mg７カプセルが処方されていた。間違えて１４カプセル調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45FB0E8A4FF29899
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食量が６割未満だったため、インスリンを投与する際、医師の指示コメントには主食６割未満〜３割以上はヒューマログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF953738EE5F5F5B6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時頃“ワーファリンは休薬して下さい”と指示コメに記載あり。その記載に気がつかず、日勤業務後は研修に参加する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1F349F56F18DB60
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
木曜日にペースメーカーを挿入。土曜日は、術後のためヘパリンから低分子ヘパリンへ変更して透析を実施。翌週の透析指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1482C0823F7F4160
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析指示変更が不十分で抗凝固薬の初回量が自動で注入されなかった。 透析開始時の手順の【初回量の自動注入実施を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB04B7A7FEE759C1F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後のため抗凝固薬が低分子ヘパリンからナファモスタット・メシル酸塩に変更となった。 医師は透析装置の初回投与自...
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