事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C0CAF48EFE2DC25
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時のルプラック内服投与忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E66C9D541A9991
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で挿管することとなりミダゾラム10mg・5％Tz：total20mLで作成指示あり。配置薬剤から薬剤を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6F9EDA7AA979528
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、看護師Ａが患児の部屋見担当をし看護師Ｂがリーダーをしていた。 ＰＩダブルルーメンを挿入していた。 ＰＩ緑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D4C021A7CF3C4FF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
積算量で薬液投与するつもりだったが、タイマーが正常に作動していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CAF5EEEA878B28D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月2日10時、ヒブワクチン、肺炎球菌ワクチン、四種混合ワクチン、B型肝炎ワクチンの2回目の予防接種の指示あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DBD1537A26D0B2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/27よりインクレミンの内服が分2で開始となっていた。14時内服薬を準備するために処方箋を見ると分1の時間し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB31CB8F59431B052
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
極低出生体重児で日齢1に炎症反応上昇し抗生剤（ビクシリン注射用、ゲンタマイシン硫酸塩注「日医工」）が開始となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E38D82CF40F7EAD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の指示受けをした際、イーケプラを粉末状の薬剤と思い指示受けしたが、実際は注射液であったため計算が異なり、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAFC336D92E218BC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児。肝不全、腎不全等で入院中の小児患者。右下肢から末梢ライン確保。17：30〜18：30、メイロン静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H940DE023A3252DC7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＩダブルルーメン留置されシリンジポンプを使用し点滴持続投与されいていた。１４時ＰＩ緑ラインの閉塞ランプが３個...
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