事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A041AC39AEB7C00
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性血栓塞栓性肺高血圧症にて5回目のBPAを行いCCUに入室した患者。毎食後にアデムパス1mgを2錠内服の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B352FC68AA8030D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CAG及びPCI施行後のため、6時間おきの時間薬である抗生剤が処方されていた。長日帯で実施入力欄の確認を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11ACA114135A8C60
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：００に投与予定であったメロペネム０．２５ｍｇ／生食５０ｍＬを投与する際、ハイカリックＲＦにキドミンが混注さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H830CF4072EF89288
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動脈閉塞のため、左Ａシースから動注療法でウロナーゼを投与していた。８／２３、左下肢疼痛増強のため再度カテーテル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7AD8862E118732C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左放線冠の脳梗塞で入院中の患者。夜間に朝の内服薬を準備し、朝食前に食前薬がない事を確認し、配膳した。下膳は他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E24DDAF4C43E8A1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
橋梗塞でt-PA治療を受けている患者。日勤帯で来棟時血圧180以上でニカルジピン4mL/hが開始されていた。長...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044D3FF29D866E5E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、1か月前に救命救急センター科から小児科に転科になっていた。小児科医師Aは、救命救急センター科での定期処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F094144016B2102
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月２８日オメプラゾール２回／日のオーダーが元々あった。８月２７日長日勤帯でランソプラゾールの処方があった。ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C64456B030BDDB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続透析を行っており、抗凝固剤はナファモスタットを５％ブドウ糖液に溶解し、シリンジで投与していた。 １３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7995179E027145C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
逆流の症状があるため、ファモチジン（消化性潰瘍剤）を１日２回内服している児であった。病棟で名前のみ出ている児で...
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