事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
264件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92CAA6291B7542B0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤看護師より朝のカンファレンスにて尿量指示があることを伝えられる。尿量指示は口頭指示受け用紙に記載されており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE638367D67D8C82D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イーケプラの投与量が１１／２８ １８時投与分から１０００ｍｇ×２回に変更予定であったが、アクシス投与指示が変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60B6AD076F2DB09A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／9 15時に、オルメサルタン、アテレックの内服開始指示が麻酔科医師よりあったため、その2薬を15時に受け持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5745F41142924DDB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前10時過ぎ、注射台の上に注射ボックスが4つ積んであり、到着未確認だったためダブルチェックを依頼された。3つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F248661F5ADC86A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左上顎癌の定期手術後ＩＣＵに入室した患者。その患者は血圧管理があり、100‐140mmHgで管理していた。入室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C514FB7196DB206
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気切にて人工呼吸器装着中の患児。４時に内服予定であるグルコンサンＫの指示を見落とし与薬しなかった。夜勤帯から日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0658C4359D19E0F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後当日のみ血糖測定4検とスケール指示あり。1/16 23：45血糖測定し214mg/dLと高値であったが、ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BA4258AC4FD2CEA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵ７ベッドにおいて、臨床工学技士が患者にＣＨＤＦを開始しようとしたところ、抗凝固ラインを接続しているシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFFE4F6F90D419E2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは当時、患者Ｘと１４時３０分に転棟する患者Ｙを受け持っていた。１３時３０分過ぎに患者Ｘの意識レベル低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40FC0050FFC47440
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャント感染・脳出血後の患者。10時に朝分の内服薬が薬剤部より到着し、内服準備をしてEDチューブより内服薬投与...
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