事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA0DE3368A4DDFEA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/25昼にヒューマログ3単位の指示があったが見落としたため注射をしなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392F5C563751648A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服を配薬ボックスに詰めていた時、10/16から服用開始予定のウルソデオキシコール酸6錠/分3を10/1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE155BD037CAD277
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の注射準備をしていたら、薬剤部より払い出された物が間違っていた(メチコバールであるはずが、ケイツーが届いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4303A0E67ABD13A8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE56051FC4C3EF3DA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障手術を行うために入院した。手術前後は抗生剤の2日間の内服が必要であり、手術の翌日退院となり薬剤師は点眼指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AF23A88F72FC437
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
絶食中、リプラス3号500mLの1日点滴4本を持続で実施中であった。食事開始に伴い点滴の量を減らし、不要な点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H276352FF234BEA89
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前血糖測定を行いスケールにかかった。血糖値203mg/dL。患者対応、電話対応が重なったため指示確認が後回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DA35470E80A324B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/18夜勤者が指示簿を確認したところ、「2月15日より定期内服薬中止」を指示があることに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H518FFA0B3D3389E6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ED9426E35F206C4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/17 17:30頃病棟より3/16の内服セット時にイーシードパールを夕食後、寝る前後にセットしたか確認の連...