事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027CB2F009934F80
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬のセット間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E10B87D2694CC2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者の朝6時の点滴を準備するため、注射室内で電子カルテと注射ワークシート、カートに用意された物品を取り揃えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09290DC7908B61D6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より腹痛・頭痛の訴えあり、患者と相談し痛み止めを使用することになり、PCの必要時からソセゴンの指示を実施し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0947E2B00BFAA36F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/5準夜帯に高Ca血症のため入院した患者。内科当直医師指示で5/5 21:00に「エルシトニン40単位1mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE3C7E05BC53AC2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
筋ジストロフィーが既往にある患者。在宅から在宅用人工呼吸器を持参する。ロング勤務担当看護師Aは夜勤看護師Bとボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8A4081BE9E8530
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
追加指示で「カルバゾクロムスルホン酸Na50mg/10ml1A+トラネキサム酸1g10ml1A+生理食塩液10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106BBC6CB46D1A39
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
LK、ケモ中であり現在貧血・発熱ありケモ延期し、補液・輸血にて治療中。6/19 18時の点滴取り揃える際に6/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C5F44F70B47C72
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11CC20323940AF1B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/7夕の内服を確認すると、夕分のアムロジピン5mgOD錠がセットされていない。処方箋を確認をすると、6/7‐...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1505B23091BBCC2F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のワーファリンが切れるため、6/2から持参薬と同じ2.0mgで処方を出した。実は5/21からワーファリン...