事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00474820C89CF75A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開+声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注50mg+生食50ml(1m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005DDF58EE4E7781
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎癌の膵転移に対し、9月29日膵全摘術施行。近日退院予定であった。内服薬は看護師管理であったが、11月17日か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0062AA63A1B155D3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0:23病院来院。CPRしながらカテ室入室すると医師より連絡あり、検査室の準備を行った。急性心筋梗塞の心原性シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007BA747A742DF51
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6:45 患者はベッド上で臥床中であった。 ベッドサイドに心電計が置いてあり、他の患者に使用しようと心電計を動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008461C35A42047E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/30イレウスにて入院。2/5より内服開始となり、同日夕〜内服自己管理としていた。2/9 11時半頃、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0108E9094C21BEB6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理中の患者に吸入の指示が出た。当事者Aは繁忙であったため、同職者Bに吸入の実施を依頼した。 同職者B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111ECD7BD70E936
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4入院患者の荷物チェック時に持参薬についての確認を忘れてしまった。入院中の処方薬は処方されていた。次勤務の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01450E32D683836D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方オーダにより夕食後薬としてワーファリン1mg 3錠、0.5mg 1錠を準備。夕食後の内服時、患者より「ワー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015713B3DB73666E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に泌尿器科受診の予定があったので、リーダー業務で内容を確認していたところ、フルタミド(オダイン)が処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01574DC8517FB37E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨打撲にて入院中の患者。同室者よりインフルエンザ陽性検出されたため予防的にリレンザの吸入1日1回2吸入を...