事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053A04DCEE7F8C5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Ａは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Ｂが担当し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E46924BA748BAA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は重症症例で気管挿管されており、移動用ベンチレーターで呼吸管理されながら手術室に入室した。手術中は、脳外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F434DF8FAA605A6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上に退院した患者Ａの名前が残ったまま、次の入院患者Ｂのバイタルサインを測定し、約１分程度患者Ａのカルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D414F57EE9A8AB2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／３朝、夜勤者より朝分の内服をするよう申し送られる。９時頃、持参薬処方されている内服薬を患者の手に出し、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60A429D197470336
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＨＦ（ネーザルハイフロー）で酸素投与されていた患者のベッド移動を行った。移動時、ＮＨＦはバッテリーを積んでい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7041D565F172F400
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷、敗血症疑いの患者。抗菌薬を投与していたが、処方はあるがPIMSの継続忘れでクリンダマイシンの投与が2回さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DD19027D62C65C9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痙攣重積発作のため金曜日の19時頃に救命センター入室となった患者。救命センターでは注射薬は医師が手書きの指示簿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF679E11E819C8FE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼分の配薬ケースに曜日不明の朝分ワソランが入っており、いつの朝分ワソランが抜けていたか不明だった。 昼分内服チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFB0573B687F7C03
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
蘇生に成功した心停止の患者で初療室で処置後救命センターに入院した患者。医師より家族に説明をしDNARの方針であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE357BFFD08A57AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は発生日時に一人で病棟回診し、インスリンを持続静注し経口血糖降下薬を内服している患者の担当看護師から、...
▲
page
top