事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF7D96AFA36629F8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５：００ 当患者は交通外傷があり、中枢性の発熱があるため低体温療法を［ＡｒｃｔｉｃＳｕｎ５０００体温管理シス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E46924BA748BAA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は重症症例で気管挿管されており、移動用ベンチレーターで呼吸管理されながら手術室に入室した。手術中は、脳外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFB0573B687F7C03
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
蘇生に成功した心停止の患者で初療室で処置後救命センターに入院した患者。医師より家族に説明をしDNARの方針であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6681E80A0E0D65D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＯＭＩ、心不全により緊急入院となった患者。救急センターで挿管され、人工呼吸器管理のが開始された。救急センターか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAE24FC9F408AA49
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次勤務者より朝の内服（塩酸バンコマイシン散）について問い合わせがあり、内服忘れが発覚する。バンコマイシンはシロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7041D565F172F400
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷、敗血症疑いの患者。抗菌薬を投与していたが、処方はあるがPIMSの継続忘れでクリンダマイシンの投与が2回さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60A429D197470336
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＨＦ（ネーザルハイフロー）で酸素投与されていた患者のベッド移動を行った。移動時、ＮＨＦはバッテリーを積んでい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6887900F2925D1C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路を組み立て始業点検後に患者に使用したが、加湿器の温度が上昇せずアラームが鳴り、臨床工学士と他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF679E11E819C8FE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼分の配薬ケースに曜日不明の朝分ワソランが入っており、いつの朝分ワソランが抜けていたか不明だった。 昼分内服チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE357BFFD08A57AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は発生日時に一人で病棟回診し、インスリンを持続静注し経口血糖降下薬を内服している患者の担当看護師から、...
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