事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F567454767610A1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定中、以前入力したはずの風袋コメントが抜けているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D4BE86194866495
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咳喘息ある患者にボルタレン坐薬を使用した 下腹部痛にて外来受診の患者へ医師よりボルタレン投薬の指示出る。 外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429B735A793AAD1D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時の抗生剤あり。メロペネム１５０ｍｇ＋生食 トータル２０ｍｌを４０ｍｌ/ｈで投与。 ２０時、他注射薬と共に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437DD9E6641BB7AC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAG検査が終了し、車椅子移動、TRバンドのエア抜きを2cc行った１分後に患者が意識消失。HR50台、血圧70...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6F9624ECB669EFA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・5／18、患者Aは輸液ポンプでヴィーンD＋アスパラカリウム注を35mL／hで持続投与中だった。 ・準夜帯勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB69E9644B3D5FC27
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／21朝に患者Aの退院の指示があり、指示簿に退院処方ありと記載があったことを確認した。 指示簿のダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28212A42296BD28A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10半頃、眼科のNSより患者が退院することが決定したことを電話で知らされた。その後PCで点眼薬の処方が出されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD24FB5D36B96F55C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時、与薬・点滴ルート確保を行うため処置室に来てもらう。薬を飲ませようと声をかけたところ、本人が「トイレに行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA374E50E8C555905
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メッセージで眠剤処方依頼があった。 同じ病棟の患者で別の患者に処方してしまい、部下が気づき処方し直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEE98E7F21B9DD07
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月10日、入院患者の翌日分の化学療法（GCD療法）の注射伝票を印刷し、抗癌剤以外の注射と伝票を払い出した後、...
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