事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D921324186AE03E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：00 看護師Aが、12時分のミルクに10％NaClを混注するため23G針を使用した。使用後針にはキャップ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23088490617E01F2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のダブルチェックを行ったが、ヘパリンを混注しなければいけなかったところ、混注せずに患者のところに行こうとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28212A42296BD28A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10半頃、眼科のNSより患者が退院することが決定したことを電話で知らされた。その後PCで点眼薬の処方が出されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429B735A793AAD1D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時の抗生剤あり。メロペネム１５０ｍｇ＋生食 トータル２０ｍｌを４０ｍｌ/ｈで投与。 ２０時、他注射薬と共に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437DD9E6641BB7AC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAG検査が終了し、車椅子移動、TRバンドのエア抜きを2cc行った１分後に患者が意識消失。HR50台、血圧70...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47087FA5E2552C05
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時に抗生物質の指示あり。セファゾリン0.5g１Vと生理食塩水100mLが処方されていた。指示量はセファゾリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C8E19AF5485728
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者に「プルスマリンAドライシロップ1．5％ 45mg／day 3×」にて処方あり。患者は10歳3ヶ月であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7560ED78FA926A4C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来看護師より、抗悪性腫瘍薬の前投薬のラベルの貼付間違い（生理食塩水100ｍLのボトルに貼付すべきラベルが生理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D4BE86194866495
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咳喘息ある患者にボルタレン坐薬を使用した 下腹部痛にて外来受診の患者へ医師よりボルタレン投薬の指示出る。 外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H805C82B5B0F6DCC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央採血室でリプラス3号500mLの指示だったが、看護師Aはリプラス1号500mLを準備し、看護師Bに確認を依...
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