事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D37417D478B37
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中アラームあり。訪室すると患者が座位になっておりアラーム解除。大丈夫か確認すると「大丈夫だよ」と返答あり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C7ED126451BBE2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
その他(指示受け忘れ)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28AB48FECAC1A006
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU2ベッドでPMX後にCHDFを導入した。導入後、看護師が装置に軽く当たった際にACH?10が再起動した(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F33213EE30DAEA9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院で透析を週3回、4時間ずつ行っていた。開始より低血圧が見られ、除水速度0.45→0.2→0.4L/hと調整...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H367935917C1212D3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカ感染に対してリード抜去術を施行した患者。手術後に一時的ペースメーカを留置し、手術室の一時的ペースメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B2A16490F4BF8E8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
診察室1の超音波のプローベカバーに血液が付いたままビニールのカバーがかけられ、翌日の朝の準備の際に気が付いた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C8307F7D35CF89B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
その他(処置後のECG再開忘れ)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F4E093BAEB7B2E6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BF検査準備を行った。内視鏡像モニターを確認したら画像が正常に映ってなかった。(にじんでいた)RGBケーブルの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H563BF8E7CFF5FF02
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年5月30日日勤帯にてCT実施。CT室に降りる際にモニタを装着。ベットサイドモニタはトランスポートを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H591306CC0A632EEF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス