事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD228CC2083B2F79D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
X線装置が上手く作動せず 再起動をして復旧を試みたが 再起動が上手く出来なかった。 患者は、アナログ側テレビ装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA819AD2659892FB2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械台のシーツを破棄する時に確認を怠った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4E093BAEB7B2E6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BF検査準備を行った。内視鏡像モニターを確認したら画像が正常に映ってなかった。(にじんでいた)RGBケーブルの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EE747B896073E6C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アレルギー薬剤が電子カルテに登録されている患者に対し、同成分の薬剤が処方された場合に、アレルギー投与制限のワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C34C007EE5875FE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタ再開時の忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF79DD0E6D666D16B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者部屋移動後の掃除を行っている際に、隣から酸素が漏れている音がしていたため確認すると、3L流れたままであった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9A100131AA0D6B5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VATSにてエンドGIA使用していた。エンドGIA45の指示あり、主治医へ渡した。 エンドGIAが戻り、剪刀を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BA349441C4DB6F9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後、列の担当のため2回目の機械チェックを実施。計算上と画面の除水速度の表示が合わないことを見つけた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE85E49C40740467D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術ドレープのポケットに入った器械を回収し忘れた。 手術中に器械(大曲コッヘル)が行方不明で手術続行しながら捜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591306CC0A632EEF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
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