事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F4E093BAEB7B2E6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BF検査準備を行った。内視鏡像モニターを確認したら画像が正常に映ってなかった。（にじんでいた）RGBケーブルの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6C54D914C837872
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が2018年4月12日に透析センターにて外来透析業務終了後に行う透析装置の配管洗浄を行った。その際オンラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BA349441C4DB6F9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始後、列の担当のため2回目の機械チェックを実施。計算上と画面の除水速度の表示が合わないことを見つけた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009D37417D478B37
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中アラームあり。訪室すると患者が座位になっておりアラーム解除。大丈夫か確認すると「大丈夫だよ」と返答あり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353860F08D8FA46E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞疑いにてMRIを施行し、検査室内にベッドを戻そうとしたところ、検査室の扉の金具に干渉してしまった。 それ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8257E6EA7835D09
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／２５の日勤看護師は患者に対し、安静度拡大と停電対策としてセントラルモニターから送信機へ変更した。その際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6F5AB0E2C65562A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症の手術中に医師よりサジタールソウを使用したいと指示があり架台の上に展開した。器械出し看護師は使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53403D3FA9809DEE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定が医師指示と違っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B0CE3D0E486C50A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１８年４月２８日に自宅トイレで転倒し、右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。５月８日に直達牽引が開始となり、牽...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H762E1D0D48AA2387
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検
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