事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
182件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0108E9094C21BEB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理中の患者に吸入の指示が出た。当事者Ａは繁忙であったため、同職者Ｂに吸入の実施を依頼した。 同職者Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D5F2DF88B704ED
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左上腕ＰＩＣＣより基剤ヴィーンＤ輸液５００ｍｌを４０ｍｌ／時で投与する指示であったが、輸液ポンプの故障で実際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F5A032C15F652
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の手術の直接介助をしていた。手術終了後、器械カウント後の一連卓子上にオジルセットの器械が載せられて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04FDD4D0C938CDF7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
起床時に胸痛あり、ECG12誘導を取ったが電極のV5とV6をつけ間違っていたと検査科より指摘を受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081C31AF3E5D8B47
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２／１６の１９：３０肺炎、ＣＯＰＤ増悪のため経鼻酸素を０．５Ｌ／分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD06F05A36B3DB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気泡の警報で運転が停止したままで、血液ポンプのみ作動しており。発見時まで約1時間30分ほど透析が行えていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A903FC25E82B248
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、１１：２０集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B59159520E09172
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブレンダー（ＦｉＯ２濃度調節器）で２１％＋１０％にてジャクソンリースにて換気する際、操作する酸素流量計を誤り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7C6C947E33DA9F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は口唇悪性腫瘍の外回りについていた。手術は仰臥位で行なわれ、患者はフットポンプを両下腿に装着していた。フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE84273679DD9B1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月18日（日）の当直帯に前立腺全摘術（術式：RALP）に使用するda Vinciシステムのセットアップを行っ...
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