事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007BA747A742DF51
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:45 患者はベッド上で臥床中であった。 ベッドサイドに心電計が置いてあり、他の患者に使用しようと心電計を動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD06F05A36B3DB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気泡の警報で運転が停止したままで、血液ポンプのみ作動しており。発見時まで約1時間30分ほど透析が行えていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A01823409A902A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯９時から開始されている、Ｎ?ＤＰＡＰの加温加湿器の温度プローブが誤装着されていることを準夜帯２２時に発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F434DF8FAA605A6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上に退院した患者Ａの名前が残ったまま、次の入院患者Ｂのバイタルサインを測定し、約１分程度患者Ａのカルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D42EFE9B734AC3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素化不良のため酸素２Ｌ／分使用し、ＳＰＯ２ ９０％半ばを維持していた。病状説明のため車椅子移乗を介助した。酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E5CA74E32A6184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１が２／２ １７時３０分に準夜勤帯始まりの訪室をした時、ＨＡＭＡボトル内の排液量は１２００ｍＬであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E7BB564AED4287
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
対象患者指示間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3653E4AF24699FD8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯でセントラルモニターに当患者のデータ表示がないことから心電図モニターの登録ができていないことに気づき、す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2A16490F4BF8E8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診察室１の超音波のプローベカバーに血液が付いたままビニールのカバーがかけられ、翌日の朝の準備の際に気が付いた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H408C9539D80BE03F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査出棟から帰室後、４Ｌ／分で酸素投与していたが酸素中央配管に接続する際、２Ｌ／分で接続した。３０分後ＳｐＯ２...
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