事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55E20390F3B2ADA2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19時からCHDF開始。受け持ち看護師はCHDF使用患者の看護が自立していなかったためリーダーにフォローを依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9BB509384140559
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚部膿瘍により前日準夜で緊急入院した患者で、末梢点滴より輸液ポンプを使用し持続点滴を実施していた。当日13時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4F57006D7DEA2F4
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入室時の患者確認の際、バンダナをしており外すよう促した。病棟看護師より人工内耳の為つけたままでと言われたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4738EE2D7436A8DD
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
38週4日、2970g。PIカテーテルより点滴投与中の児。絶食中でありソルデム3AGが12mL/hで投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E2A2D1D4676A10
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セデーション下にてCF施行予定の患者に、事前に酸素カニューレを装着し、検査を開始した。酸素は流れていないという...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66D1A88E57FC1389
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PDを各20分サイクルで実施のところ、クランプの次の排液を実施せずクランプを40分間行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H364F2374B9321A74
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯でペア看護師からA氏のモニタを除去したと報告を受けたが、自身がモニタを確認することはなかった。同日、17...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H950F228BC65A3BD5
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳神経外科にて開頭手術を実施。 本日は、脳神経外科の手術が3件あった。その3件の手術は全て開頭手術であったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F0CC94A94A2EA8F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊髄損傷で常時フットポンプ装着の指示あり。時間毎に導尿をしている患者。17時に導尿に行くと右下肢のフットポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2591FA7089AAEA2C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右大腿骨転子部骨折の手術を執刀医、助手医師、器械出し看護師A、外回り看護師Bが担当した。執刀医より、「95mm...