事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDABAD19875ACF561
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検温後モニタチェックを行い電波が切れていることには気付いていたが、直ぐに確認を怠ってしまっていた。再度トータル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC225EC9DE1A3ADC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12日の準夜業務を担当していた。延長した手術や緊急手術を終えてから滅菌業務を開始した。高圧蒸気滅菌装置の記録紙...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7957E23F227929
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メモ用紙がエレベーター内に落ちているのを看護師が発見し、作業療法室まで届けられ、他スタッフが預かった。エレベー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9278DC3138BFCA1C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後4日目。高ビリルビン血症のため1／14 12：50より光線療法開始。 光線療法の児の管理を行うことが初めて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6372A62919E20456
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿道下裂に対して尿道下裂修復術の施行した児。輸液ポンプでＹＤソリタＴ１号輸液を、シリンジポンプでセフォチアムの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H364F2374B9321A74
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯でペア看護師からA氏のモニタを除去したと報告を受けたが、自身がモニタを確認することはなかった。同日、17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E3D2C3E4F8482D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開の外回りをしていた。入室までの準備もやや不十分であり焦っていた。執刀までの準備が早く間に合わない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H390D54374A098CDF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は心原性脳塞栓症の治療のため、高気圧酸素治療を行っている。 １３：３０から当事者１が治療を開始した。 １４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E1858CD1E506BAB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
タービンにバー接続し歯科医師に手渡し、医師が歯科治療台に接続後治療を開始したが、使用開始まもなくしてタービンか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ED1382DE3C39BED
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時05分に抜管し、常時経鼻カニューレでの酸素投与となり、不要となった呼吸器は加湿目的で口元付近で送気のみ行...
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