事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EEEACA6065DD9A3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CADDポンプ装着中の患者の検査中に、アラームが鳴り始めた。本装置を見たことのない人ばかりであったので、病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD228CC2083B2F79D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
X線装置が上手く作動せず 再起動をして復旧を試みたが 再起動が上手く出来なかった。 患者は、アナログ側テレビ装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD60A3D16A71D6EDE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性胆のう炎にて経皮経肝的胆嚢ドレナージチューブ留置中の患者。MRCPにて胆道の解剖学的構造を調べようとした際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68D75E511701AEE7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
第2透視室で当該患者のモニター連携をしたまま、翌日までモニター連携切断されず他患者のバイタルサインが当該患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE081C7F9DBB8EEC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左下側臥位による腹部撮影の際に、立てかけるためのプレート保持器具から撮影用のプレートが逸脱した。倒れたプレート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F4E093BAEB7B2E6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BF検査準備を行った。内視鏡像モニターを確認したら画像が正常に映ってなかった。(にじんでいた)RGBケーブルの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE294D350D5D4DAE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CoronaryCTA撮影のため静脈ルートを確保し、ニトロ舌下投与、βブロッカーiv後、造影剤を注入して撮影を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD6F1365DA1A35F3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者がCT寝台からストレッチャーに移動された後、ストレッチャーが十分に離れたことを確認せずにCT寝台を下げたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H228479389C44C85F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時半、第3CT室にて肝臓内科依頼の腹部4phase造影検査を行う予定であった。オムニパーク150mLのシリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H838A7A7A930EB9EC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
X線一般撮影室近くで、放射線技師よりレントゲン撮影禁忌となっている簡易グルコース測定センサーリブレをつけてきて...