事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0062AA63A1B155D3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0:23病院来院。CPRしながらカテ室入室すると医師より連絡あり、検査室の準備を行った。急性心筋梗塞の心原性シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007BA747A742DF51
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6:45 患者はベッド上で臥床中であった。 ベッドサイドに心電計が置いてあり、他の患者に使用しようと心電計を動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0108E9094C21BEB6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理中の患者に吸入の指示が出た。当事者Aは繁忙であったため、同職者Bに吸入の実施を依頼した。 同職者B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017098258799FD14
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左前胸部にVAC療法を行っている患者(持続吸引陰圧125mmHg)。勤務交代の時に機器チェックを行った際に、機...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045175F648367D62
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院後、心電図モニタを装着するが、セントラルモニタの設定がされていないのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047E621FB31295CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。I...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04FDD4D0C938CDF7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
起床時に胸痛あり、ECG12誘導を取ったが電極のV5とV6をつけ間違っていたと検査科より指摘を受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074F3C464B4FF34E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11月9日退院された患者。退院の準備を終え患者の病室へ向かうと、すでに立ち上がりすぐに出られる状態になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07853E6CCF3DE00E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞に対してt-PA施行後脳浮腫あり、外減圧術後より人工呼吸器管理中の患者。PIMS上設定吸気圧15cmH2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A2B4F78A6C9138
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食前に持続点滴を中断し、コンビニへ付き添う。帰室後に生食を通しルートを接続するが、買い物してきた内容確認に気...