事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD78C0F5EF9995492
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11月16日11時05分に医師がエコーを実施し、下大静脈に血栓があることが発覚された。医師の指示にてヘパリンが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA55F8345720C64FE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、手術台を搬送ストレッチャーに変換中、台座とストレッチャーの接合部に患者の右手第4指が挟まれ末節骨を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28F70460739B3DA5
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイタルサイン測定のため訪室すると、鼠径部の圧迫バンドを自分で外し更衣を行っている。鼠径の穿刺部は出血や血腫は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4A96337E3B759F1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
遅出勤務であり、17時に休憩終了後、超過勤務できない器械出し看護師の交代をした。17時を過ぎていたため、早く交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB514480C90495712
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔科医師Aが麻酔を担当していたが手術が長引き、当直のため他病院に戻らなければいけない時間になった。外科医師B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6EBBFEDE1043C68
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時から母親の面会があり、心電図モニター・サチュレーションモニターを一時的に外して授乳室で直接哺乳を実施して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C73333BDD96F4D2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10月4日の日勤帯でトラックケアを交換時、バクテリアフィルタ?を病室に持ってくるの忘れ、後で交換しようと考えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H201FB0AC90B76625
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2017/12/19、合同カンファレンスにて、患者の透析時間など透析指示の変更があった。当事者1が透析の部門シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H738CAE77995F4B70
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時の穿刺の際、誤って静脈側に15Gの針を用いた。 針の準備は正しかったが、用いる部位を誤った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H353860F08D8FA46E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞疑いにてMRIを施行し、検査室内にベッドを戻そうとしたところ、検査室の扉の金具に干渉してしまった。 それ...