事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28F70460739B3DA5
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイタルサイン測定のため訪室すると、鼠径部の圧迫バンドを自分で外し更衣を行っている。鼠径の穿刺部は出血や血腫は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD4828D4736955CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始前、確認のタッチパネルが押されていなかった。そのため、患者条件が反映されておらず、HDFの補液がされず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6EBBFEDE1043C68
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時から母親の面会があり、心電図モニター・サチュレーションモニターを一時的に外して授乳室で直接哺乳を実施して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F6FEB6791563064
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血にて緊急血管内治療となった患者。 患者移乗のためストレッチャーの柵を外した際、ウロバッグが落下し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H186F0606D0007A42
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:00から病室移動を行った。呼吸器管理中患者であった。当事者1が病室移動完了後、呼吸器の点検を行った。 ナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE768AF975E6BE303
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、抗凝固薬の自動ワンショット予定が、自動前に手動操作によるワンショット注入操作をしてしまい、その後さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE717779495823A70
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EEEACA6065DD9A3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CADDポンプ装着中の患者の検査中に、アラームが鳴り始めた。本装置を見たことのない人ばかりであったので、病棟に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDABAD19875ACF561
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検温後モニタチェックを行い電波が切れていることには気付いていたが、直ぐに確認を怠ってしまっていた。再度トータル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7459895CCCC7ABDE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時30分、患者より、寝るから酸素を準備して欲しいと言われる。情報収集時にASVの酸素流量を確認しておらず、...