事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2041B4F92BD2EEC2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
０時ラウンド時に右上肢の安全帯の紐が取れていたたため結び直した。２時ラウンド時に訪室すると頬のテープだけ残り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF043A4973870B52
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23時の巡視時は入眠されていた。0時点滴更新時訪室すると、柵を外し端座位になりお茶を飲んでいた。末梢刺入部を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC90C3636E2E72F2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A924FC1CED64B5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
注入前に２人で胃部のエア音を確認後インスリンを施行し注入を開始するが、吸引にて口腔内を確認すると咽頭部に栄養チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85B88F60E92B8FAA
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤で呼吸停止し挿管・呼吸器装着されていた。自己抜管予防のため両上肢を抑制していた。夜勤帯になって、18時30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H646FA45A08A4F8CA
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E4D40622D50BE6C
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4時ラウンド時訪室すると、2時に持続点滴の残量は300だったが5時訪室すると持続点滴が空になっていたところを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C1B589517F59DA5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻栄養挿入されている患者。自己抜去歴あり、両手ミトン装着していた。3/4朝の注入中に、抜去していると他看護師...
▲
page
top