事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77CBF10F3421F3A8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は貧血にて入院していたが入院中に脳梗塞を発症している。ＪＣＳ３〜１０。食事は摂取しておらず補液にて栄養管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H930339134FAE5117
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に持続の抗がん剤点滴の滴下確認のために訪室すると、滴下不良であり、滴下速度が遅くなっていた。ルート内のつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E04556AFF5C1E94
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち患者の点滴のダブルチェックをしたと思い込み、１２時にソルデム３ＡＧ輸液 ５００ｍＬを患者に投与した。投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB05601546DF66C50
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週一回アレンドロン酸を自己管理で内服している患者。6／4起床時に内服するはずであったが、本人が内服を忘れ看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE4986A6752BC3E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続経管栄養投与中（エレンタールP：40ml／H）の小児患者。18時に体位変換後接続を目視だけでなく手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DD5114C89B8D7A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者さんH30年4月24日より下肢痛に対して（麻）モルヒネの点滴を開始していた。 私は、H30年4月25日の夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD05883E4D243ABC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬が朝薬局より上がってきた時点で内服していただく事になっていた。前日に内服アセスメントにて1日くばりとアセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11195C451DADC57A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術野で使用する２％局所麻酔薬をラベリングシールがないまま2．5CCのシリンジで２CC吸い、26G針をつけた。ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D1870CBCB8EFF2B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸癌、骨盤内転移で放射線治療を外来で継続しており、食欲不振と倦怠感があり緊急入院になった。内服は本人管理とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0E76293B0900624
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＳＭＡ解離の患者でメインルート（ソルデム3A 1000mL）を24時間で投与中であり、側管からニカルジピンが1...
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