事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C67A09BA7C6BB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「フロセミド２０ｍｇ １．５錠 ４日分」を調剤するところ、「フロセミド４０ｍｇ １．５錠 ４日分」を調剤してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A08DD2271E1B230
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身の掻痒感のため４／６からフェキソフェナジン塩酸塩２錠／朝・夕で開始、患者管理していた。掻痒感のコントロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A289E92B85720BC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを投与した。１８時に準夜勤務看護師が訪室したところ時間６３ｍｌ／Ｈで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11195C451DADC57A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術野で使用する２％局所麻酔薬をラベリングシールがないまま2．5CCのシリンジで２CC吸い、26G針をつけた。ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16AA4CBF2972062D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤の看護師Aに患者の夕分のザジテン点眼が未実施であると申し送りを受ける。 ザジテン点眼が新しく処方された物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D648174F891B146
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳幼児患者の肺換気血流シンチ施行時、RIの撮影台に患者を固定した後、起きて動いていたので希釈したラボナール2....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H232A6931088AB2DD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：００のヘパリンＮａ注交換時、シリンジポンプのクレンメを閉じたまま投与を開始してしまう。１７：１５にシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26527E486C387378
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右足関節後方インピンジメント症候群にて手術施行の14歳、小児男児。帰室後よりソリューゲンFを60ml／Hで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA247E20D5D3A64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成29年10月18日23時30分頃、患者の翌日10月19日分の点滴を混注する際に、薬剤の過剰投与を行ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE4986A6752BC3E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続経管栄養投与中（エレンタールP：40ml／H）の小児患者。18時に体位変換後接続を目視だけでなく手...
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