事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0867F4390A590847
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤フルカリック2号輸液を輸液ポンプにセットし交換する。その後投与を開始したが30分後に輸液ポンプの気泡アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8D91F135262A26
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前にトレシーバ注 フレックスタッチを投与している患者が二人おり、一人の患者の薬袋を確認すると一人のところに、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F68C1EE180FB927
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018/4/2の朝9時頃に看護師から、入院小児患者の母より昨日のモンテルカストの与薬について問い合わせあり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H122B4DC95FED9BCE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時30分に5FU入りの生理食塩液500mLを交換し、40mL/Hの速度で滴下調整する。一時間後に刺入部から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14910EA076FCAD4C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aは定時でシグマート錠5mgを内服しており、看護師Aは夕分を本人の薬入れに入れた。 翌日看護師Bがダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1593A53B1CBFA33A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/211:00 点滴ルートにロックコネクターを接続してCVポート針留置し化療開始した。8/2 15:00頃 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21857A602267A533
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時に翌朝の食後に内服する薬のダブルチェックを看護師2名で行っていた。その際、眠前の薬の持参薬処方箋と当科の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256B13E1801623DC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い(ステーション内の別患者の内服薬を患者が服用した)。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H270E93A81C079C42
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時、自己管理されていた薬は持参されていたが眠剤・フォサマック・アドエアは施設管理だったため持参なく内服でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A0AA75F0BB253EF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬ケースにある夕食後の降圧剤を配薬し忘れていた。また昼食後の降圧薬も配薬しておらず、夜勤看護師が翌日の内服準...
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